失眠（不寐）的定义、分类及其中医学历史沿革

失眠，中医学又称之为不寐。“眠”在《说文解字》中解释为：“眠，翕目也。”失眠，就是无法闭目入睡。《中医内科学》将不寐定义为：“以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。”常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。西医失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。失眠可分为“入睡性失眠”“睡眠维持性失眠”和“早醒性失眠”，实际上一般失眠患者，常为混合性失眠，往往同时存在上述二至三种表现。

一、历史沿革

早在先秦两汉时期，中医学即对不寐病证有了较为深刻的认识。不寐在《黄帝内经》中又被称为“不得卧”“不得眠”“目不瞑”。关于不寐的病因病机，《黄帝内经》以昼夜阴阳节律为出发点，以营卫运行为理论基础，确立了营卫阴阳为主要理论的睡眠学说。《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·邪客》云：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳 满，不得入于阴，阴虚故目不瞑矣。”《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳 盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”提出了不寐的病因为卫气行于阳，不得入阴，这一理论，是中医学关于不寐证最早的认识，它被后世医家作为不寐病发生的总病机。再如《素问·逆调论》云：“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安。”表明脾胃不和，痰湿、食滞等邪气内扰可致不寐。《难经·四十六难》云：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？然，经言少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通，荣卫之行不失于常，故昼日精，夜不寤也。老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也。”进一步提出了年龄因素可影响营卫运行，进而引起不寐。

汉唐时期，东汉张仲景在《伤寒论》中提到少阴病不寐，“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”，少阴热化，心火亢盛，热邪扰心可致不寐。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。”均提出阳虚饮邪偏盛，上扰心神所致不寐，均为邪实表现。而《金匮要略》中“虚劳虚烦不得眠”的酸枣仁汤，《伤寒论》中“脉浮而大，浮为气实，大为血虚……干烦而不眠”，又进一步提出不仅邪实可致不寐，气血阴阳亏虚亦可致不寐，尤其重视心神在不寐病证中的重要作用。

隋唐宋时期，巢元方进一步提出不寐的脏腑病机分别为心热和胆冷，《诸病源候论》云：“冷热不调，饮食不节……故烦躁而不得安卧也。”火热温邪最易扰人心神，发为心烦不寐之证；大病久病后多虚，体质虚弱，体虚血少，无以濡养心神，神不守舍，发为不寐，如《诸病源候论》云“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和……故不得眠”。孙思邈在《备急千金要方》“心脏脉论”中曰：“五脏者，魂魄之宅舍，精神之所依托也，魂魄飞扬者，其五脏空虚也。即邪神居之，神灵所使鬼而下之，脉短而微。其脏不足则魂魄不安。魂属于肝，魄属于肺。”可以看出，孙思邈以五脏藏神（心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志）的生理功能为基础，认为脏虚邪居，魂魄不安，而发不寐。

金元时期，刘完素重视火热致病的广泛性，提出了“阳气怫郁”理论，如《素问玄机原病式》云：“热甚于内，则神志躁动……不得眠也。”张从正重视情志致病因素，提出不眠与嗜卧皆由思气所致，认为思虑伤脾导致气血失调，以致卧而不得眠，如《儒门事亲》云：“一富家妇人，伤思虑过甚，二年不寐。”李杲重视脾胃虚损可致气血亏虚，心神失养而不寐。朱震亨论火证，以滋阴降火为主要治疗方法，多从郁、火、痰的角度来治疗不寐证。

明清时期，医家综合发展了传统病因病机理论，将阳不入阴、脏腑气血、精神情志等融会贯通，全面发展了不寐证的病因病机学说。如明代张介宾在《景岳全书》中将失眠分为虚实两端：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者多虚证。”《医宗必读》将失眠概括为“一曰气盛，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”五个方面。《张氏医通》提出痰涎不寐，“盖惊悸健忘失志心风不寐，皆是痰涎沃心，以致心气不足；若凉心太过，则心火愈微，痰涎愈盛，惟以理痰顺气为第一义，导痰汤加石菖蒲”。《医林改错》言血瘀不寐“夜睡梦多，是血瘀，此方一两付痊愈，外无良方”，“夜不能睡，用安神养血药治之不寐者，此方若神”。