失眠热扰心神证的病机、治法、方药及心脾两虚证医案分析
失眠之热扰心神证
临床中不寐热扰心神证的患者不断增多，究其原因，有长期精神紧张，心理压力增大，生活压力增大，生活节奏失调，饮食习惯不良，劳逸失度，年老体虚等，产生郁热。郁热扰乱心神是导致不寐的基本病机。火热生于气郁，肝主疏泄，主调畅一身气机，如《临证指南医案》云：“情志不适，郁则少火变壮火。”治疗应遵《素问·六元正纪大论》“火郁发之”，治疗郁热宜开郁清热、宁心安神。
安神5号方（石决明、白蒺藜、龙胆、龙骨、牡蛎、龙胆、栀子、珍珠母、酸枣仁、柏子仁、茯苓、五味子、玄参、生地黄、麦冬等）用于心肝郁热所致不寐证的治疗。石决明味咸，性寒，能凉肝，兼能镇肝，火性炎上，凉之镇之，则火无上越之害，《医学衷中参西录·石决明解》云其“又善利小便、通五淋……肝气肝火不妄动自能下行”，使热从小便而解，给邪以出路。栀子味苦，性寒，气浮味降，能清心肺之火，除热郁。白蒺藜味辛、苦，性微温，平肝疏肝，祛风明目，利气开郁，如《丹溪心法》所言“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，气郁可化热，清热亦须理气。龙胆味苦，性寒，专泻肝胆之火，凡属肝经热邪者，用之甚妙。石决明、栀子、龙胆、白蒺藜，镇肝疏肝，理气清热，可直折心肝之火热。
龙骨味甘、涩，性平，安神志，定魂魄，镇惊悸。牡蛎味咸，微寒，重镇安神，平肝潜阳，可去烦热。珍珠母味咸，性寒，平肝潜阳，安神魂，定惊痫。心肝火热扰乱心神，心神不宁，栀子、龙胆、白蒺藜直折心肝之火热，合用龙骨、牡蛎、珍珠母，可重镇安神，并重用酸枣仁、柏子仁、茯苓，养心安神，如此则清热泻火，安神镇静。热邪最易伤阴，单纯清热而不养阴，则阴虚不能治火，必须固护阴液，则火热易清，生地黄、麦冬、酸枣仁、玄参、五味子，清热泻火，养阴兼顾。安神5号方是徐老针对不寐之郁热扰神证而设，方中集清热、养阴、开郁理气、重镇安神、养心安神于一方，组方严谨周到，体现了徐老医理雄厚，思路开阔，方剂临床效果显著。
医案举隅
王某，女，45岁。2016年1月28日以“失眠3年”为主诉就诊。患者3年前因父亲生病，需要照顾，工作压力大，操劳过度，逐渐出现入睡困难，眠浅易醒，稍有声响则难以入睡，夜间梦多，偶有夜间胸闷症状，深呼吸后好转，一般一夜睡眠4～5小时，白天精力不足，劳累后可出现心慌，偶有头晕，易出汗，周身酸痛，情绪易烦躁，纳少，小便调，大便不成形，舌淡，苔薄白，脉弱。
西医诊断：睡眠障碍。
中医诊断：不寐（心脾两虚证）。
治法：补益气血，健脾养心，强志安神。
处方：安神2号方加减。黄芪60g，白术12g，当归12g，甘草8g，茯苓30g，远志10g，酸枣仁60g，龙眼肉12g，石菖蒲12g，白芍12g，川芎20g，山茱萸24g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。嘱患者忌生冷，避免劳累。
二诊：患者服药后，睡眠质量较前改善不明显，体力较前改善，汗出心慌症状减轻，身体酸痛感亦有减轻，食欲好转，且食后无明显腹胀感，小便调，大便成形，舌淡红，苔白，脉弱。上方加人参10g，继服7剂，每日1剂，水煎服。
三诊：患者服药后，睡眠较前有较明显改善，入睡时间多在半小时之内，睡眠较深沉，一夜睡眠多为5～7小时，体力可，疲劳感减轻，心慌、汗出症状明显改善，无明显烦躁症状，身体酸痛感消失，纳可，二便调，舌淡红，苔白，脉沉。上方去川芎，加五味子6g。7剂，每日1剂，水煎服。
四诊：患者服药后，睡眠较深沉，白天精力可，情绪、体力明显改善，无明显心慌、汗出症状，患者对治疗效果较为满意，纳可，二便调，舌淡红，苔白，脉沉，微滑。原方继服7剂以巩固疗效。患者未再就诊，随访得知，患者睡眠基本正常，体力佳，已正常工作生活。
按语：本案患者为中年女性，身体、心理的过度劳累，加之禀赋稍有薄弱，损伤心脾，气血亏虚，心神失养而发生不寐。乏力，易汗出，头晕，心慌，精力不足，舌淡苔薄白，脉弱，辨为心脾两虚证。患者病性属虚，为内损所致，虚则补之，补益气血为首务，黄芪、白术、炙甘草、当归、白芍、川芎为八珍汤化裁而来，健脾补气，气血双补，而黄芪用量独重，合当归为当归补血汤，黄芪与当归比例为5∶1，取气足则血生之意。白芍滋肝阴，肝阴充足，则心阴亦充足。瘀血不去，新血不生，气虚之时，血行亦不畅，当归、川芎活血行血，瘀去则新生。气血亏虚，心神不安，补益气血之时，合用养心安神之药，则事半而功倍，酸枣仁、龙眼肉、石菖蒲、远志、茯苓，养心安神，且石菖蒲、茯苓、远志，可清除心脾亏虚、气血不足所产生痰浊之邪，避免痰浊蒙心，使心神清宁。重用酸枣仁为取效的关键，心肝之阴充足，则心神自然安宁。气血亏虚，心血不足，心神易散漫不收，加山茱萸合酸枣仁、白芍，可收敛心神，补敛、动静结合，一动一静，一收一敛，相反相成，自然气血充盛，心神安宁。服药7剂，二诊时患者睡眠较前改善不明显，但体力、心慌、汗出等症状较前有好转，治疗有效，原方加用人参，安精神，定魂魄，增强健脾、补益元气之力。三诊时，患者睡眠好转，提示气血渐充，心脾得养，整体状态逐渐好转，考虑川芎辛温性烈，长时间应用可耗损气血，故去川芎，加用五味子，补气养阴，安神宁志。四诊时，患者睡眠及生活状态明显好转，患者对治疗效果较满意，原方继服以巩固疗效。本案不寐取效的关键在于守方，患者一诊后，睡眠改善不明显，但总体病机不变，守方继续治疗，待气血充盛，心脾得养，自然神安而寐。
