本虚标实、虚实夹杂的眩晕病机

- 眩晕主要病理因素间的相互兼夹与转化

眩晕的病因主要分为内因和外因，内因主要有饮食不节、体虚气弱等，外因常见于外邪侵袭、跌倒损伤等。

（一）病因

1.外邪侵袭

外感风、火、湿等淫邪可侵袭人体引起相关脏腑的功能紊乱而发眩晕，《素问·气交变大论》云“岁木太过，风气流行……甚则忽忽善怒，眩冒颠疾”，指出外界风气太过，土气不能行其政令，木气独胜，肝失疏泄，气机逆乱，上扰清阳可致眩晕。“岁水太过，寒气流行，邪害心火……病反……渴而妄冒”，指出了外界水气太过，心火受伤，火不胜水，水气泛滥，上犯清窍而致头目眩冒。“岁火不及，寒乃大行……民病……郁冒蒙昧”，指出外界火气不及，寒气大行，阳气不能生化，水气内停，蒙蔽清窍导致昏眩等。

2.饮食不节

嗜酒无度，过食肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿不化，水湿积聚生痰，痰湿中阻，清阳不升，脑窍失养，故发为眩晕。

3.体虚气弱

久病体虚，脾胃虚弱，或失血之后耗伤气血，或饮食不节，忧思劳倦，均可导致气血两虚。气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，发为眩晕。《景岳全书·眩运》云：“原病之由，有气虚者，乃清气不能上升，或汗多亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也。”

4.跌仆损伤，瘀血内阻

跌仆坠损导致头脑外伤，瘀血停留于脑窍，阻滞经脉，而致气血不能上荣于头目，故眩晕时作。

（二）病机

1.因“风”致眩

因“风”致眩理论源于《黄帝内经》，《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”，《素问·六元正纪大论》云“木郁之发……甚则耳鸣旋转，目不识人，善暴僵仆”，揭示了肝肾亏虚、肝风内动、风阳上扰为致眩的病机。清代叶天士云“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳”，陈修园亦谓“风非外来之风，指厥阴风木而言”，皆认为内风致眩。而外风致眩理论早在《黄帝内经》中亦有论述，《素问·气交变大论》云：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄食减……甚则忽忽善怒，眩冒颠疾。”明代虞抟认为“风木太过之岁，亦有因其气化而为外感风邪而眩者”。这都说明外风致眩与一年之中的五运六气有关。《灵枢·大惑论》云“邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”，提示外风致眩不仅与气候有关，还与个人的身体素质有着密切的关系。

2.因“痰”致眩

张仲景较早提出并重视痰饮在眩晕发病中的作用，其在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中多处论及因痰致眩，如“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之”。《金匮要略》中治疗眩晕的方剂有10首，其中治疗痰饮的方剂就占了4首（苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤、五苓散），可见痰饮与眩晕的重要关系。后世朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中提出“无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者”的理论，皆说明痰湿是致眩的重要病因。

3.因“火”致眩

金代刘完素在《素问玄机原病式·五运主病》中云：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转，故火本动也，焰得风则自然旋转也。”指出风火相煽是导致眩晕发生的关键。若忧怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗损，则风阳易动，上扰头目清窍，发为眩晕。正如何书田在《医学妙谛》中言“精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆”，指出风火是致眩之标，肝虚肾精不足才是致眩之本。

4.因“瘀”致眩

若跌仆坠损导致瘀血停留局部，气血不能上荣于头目，导致眩晕发作。或因脏腑长期运化不足导致血脉瘀滞，亦会导致经脉受阻，营卫气血不能濡养头目，发为眩晕。

5.因“虚”致眩

脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，则营卫气血不能上荣濡养脑窍，发为眩晕。肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。若年老肾精不足，髓海空虚，无以充盈于头部；或房劳过度，肾精亏虚；或体虚多病，损伤肾气，均可导致髓海不足，发为眩晕。如《灵枢·口问》云“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》云“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。

6.本虚标实，虚实夹杂

刘宗厚在《玉机微义》中云：“眩晕一证，人皆称为上盛下虚所致，而不明言其所以然之故。盖所谓虚者，血与气也。所谓实者，痰涎风火也。”《医学从众录·眩晕》曰“言其虚者，言其病根，言其实者，言其病象，理本一贯”。《慎斋遗书》云：“头晕有肾虚而阳无所附者，有血虚火升者，有脾虚生痰者，有寒凉伤其中气，不能升发，故上焦元气虚而晕者，有肺虚肝木无制而晕者。”可见正虚是眩晕之本，而风、火、痰、瘀等是其标。如髓海气血充实，则虚火无以上泛，则无眩晕之病。

徐老认为眩晕病位在于脑部清窍，从病性来看有虚实两端。临床所见属虚者，如劳累体虚导致内风引动，血虚则脑失所养，精亏肾气弱导致髓海不足等，均可发为眩晕；属实者多见风、痰、火；属虚实夹杂者往往最为多见，既表现出乏力、健忘等虚证症状，又表现出风、痰、火、瘀等实证的症状，需仔细鉴别。眩晕的病变脏腑与肝、脾、肾三脏关系最为密切。肝乃厥阴风木之脏，其性主动主升，若肝肾阴亏，水不涵木，阴阳失调，阳亢旺于上，或气郁化火，气火暴升，上扰头目，则发为眩晕。脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，气血亏虚，致脑窍失养，或脾不健运，痰湿中阻，或风阳夹痰，上扰清窍，均可发为眩晕。肾为先天之本，主藏精而不泄，主骨生髓，而脑为髓海，肾精不足则髓海亏虚，亦可发为眩晕。

临床上风、火、痰、瘀是眩晕的主要病理因素，在眩晕的病变过程中，各个证候之间会相互兼夹或转化。风阳往往夹有痰火，肾虚可以导致肝气过旺，久病入络亦会形成血瘀。若脾胃虚弱、气血不足而生眩晕，脾虚又可聚湿生痰，二者往往相互影响，可以表现为气血亏虚兼夹有痰湿中阻的证候，如痰湿中阻，日久郁而化热，形成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏于下、痰火蒙上的复杂证候。若肾精亏损，本属于阴不足，阴又损乎阳，或致精不化气，反而出现肾阳不足或阴阳两虚的表现。故在临床上，虚实夹杂之证在眩晕中所占比例很高，需结合症状、舌象、脉象等相互辨别，细细鉴别诊治。